马先林医生的科普号

主动脉夹层：最为凶险。主动脉夹层80%以上的患者存在高血压病史，且平时血压控制不佳，甚至从未服用过降压药，血压一直处于较高水平。多数患者胸痛好发于剧烈活动时，开始时胸痛可特别剧烈，并伴有大汗淋漓。若夹层发生的部位离心脏很近，当出现剧烈胸痛后，动脉很快破裂使患者胸痛后立即死亡；若夹层发生的部位离心脏较远，剧烈胸痛后可转为胸闷，继而出现腹痛、腹胀等症状，说明夹层继续向下延伸，非常凶险。肺栓塞：常见病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确诱因； 表现：胸痛症状不明显，有时于深吸气或咳嗽时出现，有时于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷、气短、干咳等症状，还有的病人出现咯血、甚至晕厥等症状。 大多数病人出现血压下降以及呼吸、心率增快等体征。由于急性肺动脉主干栓塞可导致死亡，肺小动脉栓塞可转为慢性肺梗死。若病人存在上述病因且出现胸痛后需积极诊治，以免意外的发生。 自发性气胸：多见于瘦高的健康年轻人，或患有慢性肺部疾病的患者，多发生于持重物、屏气、剧烈活动或咳嗽后，患者突然感觉胸闷气短，且症状呈持续性。 自发性气胸多表现为不剧烈的一侧胸痛，可于活动时或咳嗽时出现，一般可耐受；可有咳嗽，但痰少，胸片即可确诊。若瘦高的年轻人出现上述症状时临床医生应及时考虑到自发性气胸的可能。 肺癌：患者可出现胸痛，并于呼吸、咳嗽时加重。除胸痛外，早期患者可出现刺激性咳嗽、胸闷气短、咯血，并伴有逐渐消瘦、乏力及食欲不振等表现。 肺炎胸膜炎：患者存在上呼吸道感染史，多伴有发热、咳嗽、咳痰，甚至胸闷气短的发生。胸腔积液增加或在应用抗感染药物后，上述症状可减轻。急性心包炎：胸痛与发热同时出现，胸痛部位多位于心前区或胸骨后，可放射至颈部、左肩部、左臂部，轻重不一，严重者呈缩窄性或尖锐性痛，吸气和咳嗽时疼痛加重，有时在变换体位或吞咽时出现或加重。急性心包炎患者心包渗出液较多时可出现呼吸困难，此时胸痛可有所减轻。除胸痛外，患者还可伴干咳等症状。 反流性食管炎：胸痛表现为位于胸骨后的烧灼样痛，多在饱餐后平卧位或弯腰时出现，可伴有反酸、烧心、反胃等症状，也可在熟睡时出现。 肋间神经炎：多存在精神紧张、情绪不稳及睡眠差等诱因，表现为胸部或背部针刺样痛，瞬间即逝，但反复发作，持续数秒或数分钟后可自行缓解，疼痛范围为局部的点或无固定部位，消除诱因后上述症状可消失。非化脓性肋软骨炎：疼痛部位多发生在胸骨旁第2~4肋软骨，以第2肋软骨最常见，单侧或双侧均可累及，受累的肋软骨局部可肿大隆起，疼痛为钝痛或锐痛，局部有明显触痛，皮肤无红肿改变，严重者可因上肢活动或咳嗽等动作使胸痛加重，胸痛持续时间较长，可达数小时。有时与前胸相对应的后背部也可出现疼痛，经热敷或服用药物后症状减轻。 带状疱疹： 存在受凉或上呼吸道感染病史，胸部或腰部的皮肤感觉过敏或神经痛，呈针刺样疼痛，局部皮肤有明显触痛，继而出现集簇性粟粒大小的红色丘疹群，迅速变为水泡。一般疼痛部位集中在一侧，如有胸痛则很少超过胸骨，背痛很少超过脊柱。 心脏神经症：胸痛部位常位于心尖区及左乳房下区，常为刺痛或隐痛，可持续数秒或数小时，常伴有胸闷、气短、心悸、失眠等症状。胸痛多于紧张、激动后诱发，与体力活动无关，常在休息时出现，活动或转移注意力后减轻，多见于女性。癔症：多于情绪剧烈波动时出现呼吸急促，继而出现剧烈胸痛、双手麻木、抽搐，伴有胸闷气短等症状，控制呼吸频率并深吸气动作后胸痛可明缓解。

为预防各种缺血性心脑血管病的发生，临床上有许多中老年人都需要长期服用小剂量阿司匹林。但是，调查研究发现大约有超过10%的患者却不清楚该如何正确服用阿司匹林。一、阿司匹林药效，男女有别阿司匹林药效，男女

本文系马先林医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

急性心肌梗死是由于冠状动脉突然堵塞所致，如不及时开通血管，很多心肌细胞就会坏死，，由于心肌细胞不会再生，加上心肌细胞坏死会导致心脏电活动不稳定性，容易造成猝死。冠脉开通后，可以挽救快要死亡的心肌细胞，但对已死的心肌细胞无作用。冠脉开通越早，存活心肌越多，病人获益越大。所以说“时间就是心肌，时间就是生命”。

①血、尿、粪常规。②出、凝血时间，凝血酶原时间和活动度。③血胆固醇、甘油三脂、血K+、Na+ 、cl-、血糖、血尿素氮、血肌酐、血谷丙转氨酶、乙型肝炎表面抗原、免疫学检查等。 ④心电图及X光心脏摄影。 ⑤二阶梯、踏车或平板运动试验。 ⑥超声心动图。⑦碘过敏试验。其它必要的相关检查。

①对于不典型胸痛、临床上难以确诊，尤其是治疗效果不佳者，以及中老年患者心脏扩大、严重心律失常、心力衰竭、心电图异常，怀疑有冠状动脉病变或畸形，但无创检查不能确诊者，冠状动脉造影可提供有力的诊断依据。 对无症状但运动试验明显呈阳性，以及原发性心脏骤停复苏者，均应进行冠状动脉及左心室造影，以确定诊断。 ②对临床上确诊的冠心病患者，当考虑采用经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）、支架植入术或主动脉-冠状动脉旁路移植术时，必须先进行冠状动脉及左心室造影，明确病变的部位、程度及左心室的功能情况，以正确选择适应症，制订治疗方案。 ③用于非冠心病心脏手术前：对年龄在45～50岁以上的瓣膜病患者，或主动脉病变合并有心绞痛者，某些先天性心脏病或梗阻性肥厚型心脏病，临床表现心脏缺血或中年以上有胸痛者，术前应行冠状动脉造影。

主要与下列疾病鉴别：(1)心血管神经症，(2)急性心肌梗塞，(3)其它疾病引起的心绞痛：临床上，90%以上的心绞痛是由冠状动脉粥样硬化所引起，而少数其它原因包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎和严重的贫血等疾病，要根据其它临床表现来进行鉴别。(4)肋间神经痛，(5)胸膜炎，(6)反流性食管炎，(7)胆囊炎，(8)颈心综合征，(9)过度换气综合征，10）带状疱疹等。

典型心绞痛从疼痛部位、性质、诱发因素、持续时间和缓解方式上有其明显的特征，是区别于其他胸痛的重要标志。临床上，引起胸痛的原因很多，疼痛的特点也多种多样：1）短暂几秒钟的刺痛或持续几小时甚至几天的疼痛。(2)胸痛范围不是一片，而是一点，可用一个手指指出疼痛位置。(3)疼痛多于劳累后出现，而不是在劳累的当时。(4)胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关。(5)胸痛可被其他因素所转移，如与患者交谈反而使其胸痛症状好转。(6)疼痛发作时不影响活动。(7)舌下含化硝酸甘油在10分钟以后才见缓解的发作。

急性心肌梗死的典型临床表现：a)最先出现的症状是疼痛。其部位与性质与心绞痛相似，即突发胸骨后或心前区剧痛，向左肩臂或其他处放射，但疼痛程度明显加重，持续时间长，含用硝酸酐油不能缓解。病人常大汗，烦躁不安，恐惧或有濒死感。b)疼痛剧烈时常伴有频繁恶心，呕吐，肠胀气和上腹部胀痛，重症者可发生呃逆。c)疼痛发生后一到两天会出现发热，心动过速，心律失常等，可伴有乏力，头晕，晕厥等症状。d)疼痛时常有血压下降，严重者出现休克。e)部分病人可出现急性左心衰，呼吸困难，咳嗽，紫绀，烦躁，重者可发生肺水肿及咳粉红色泡沫痰。急性心肌梗死的不典型的临床表现：a)无疼痛症状或疼痛不剧烈，未引起重视，一般多见于老年人和患有糖尿病者。b)疼痛部位不典型。如有些病人疼痛位于上腹部，易被误认为胃穿孔或急性胰腺炎。c)部分病人一发病即表现为休克或急性心力衰竭，而无明显的疼痛症状。

老年人心绞痛临床表现多不典型，以不稳定型较为常见。大部分老年人的心绞痛往往不如青壮年患者剧烈，常缺乏心前区疼痛，或疼痛不典型，不是压榨样疼痛，常表现为心前区不适、心悸、闷压感，也有主诉牙痛、咽痛、肩背痛、上腹痛、心窝部疼痛。 有的心绞痛患者发作时，常常表现为活动中出现呼吸困难，实际上这种模糊不清的症状就是心肌缺血的表现。 有的表现为胃肠道症状(腹痛、恶心呕吐)或神经精神症状。 由此可见，心绞痛症状或者被合并的其他疾病的症状所掩盖，或者由于老年人感觉迟钝、记忆力减退而不易表达出来，同时缺乏急性心肌缺血性心电图改变，易被误诊误治。